Perspectiva histórica de la corrección quirúrgica del  pectus excavatum

En 1594 describe Johann Bauhinus un niño de 7 años afecto de una deformidad anterior de la pared del tórax que se había presentado en diversos miembros de la familia. En 1938 Woillez describe también un tórax cóncavo en un boletín médico de la Sociedad Médica Francesa y en 1860 es cuando se emplea por primera vez la palabra embudo para describir una malformación de un estudiante de medicina llamado Johann Heinrich Wojaczek, también en uno de estos boletines médicos, sin autor conocido, cuya depresión podía admitir la cabeza de un niño pequeño. Con anterioridad a estas fechas, se conocía la existencia de diversos tipos de malformaciones de la pared torácica anterior, por diversos estudios paleontológicos y arqueológicos, en los cuales se describen esqueletos con diferentes formas de malformaciones del esternón, cartílagos costales y la columna vertebral.

Las primeras descripciones sobre la cirugía del pectus excavatum datan del año 1911 ( Ludwin Meyer) y 1913 ( Sauerbruch). Fueron los avances en las técnicas anestésicas, los que permitieron realizar estas cirugías, evidentemente con un alto grado de morbilidad y mortalidad, e indicándose  solamente en  pacientes incapacitados por importantes problemas de disnea y palpitaciones. En 1920, Sauerbruch describe su técnica de resección bilateral de los cartílagos costales deformados, esternotomía y tracción esternal postoperatoria durante 6 semanas.

Esta técnica se popularizo durante décadas en Europa y América (yo la he conocido) y fue la inspiración para que Ravitch describiera su famosa y perdurable técnica en 1949, muy bien aceptada por la comunidad científica. Anteriormente, Ochsner y DeBakey en 1939 y Sweet en 1944 también publicaron técnicas quirúrgicas para la corrección de esta deformidad con una alta morbilidad y mortalidad. Lincoln Brown  de San Francisco, publico un interesante trabajo en 1939 sobre la sección de los ligamentos que unen el esternón al diafragma, como método para liberar la parte profunda anclada del esternón, considerando falsamente que esta podía ser la causa de la deformidad. Esta idea etiopatogénica, persistió durante varias décadas.

A partir de la descripción quirúrgica realizada por Ravitch, han sido varios los autores que han aportado diferentes variantes quirurgica a esta cirugía. Dorner (1950),Gross (1953), Wallgren y Sulamaa (1956), Baronofsky (1957) Welch (1959), Adkins y Blades (1961) Haller (1970). Todas estas técnicas hacían hincapié en la preservación del pericondrio de los cartílagos costales, la esternotomía y  la liberación del esternón de la musculatura de los rectos abdominales,  adicionando diferentes formas de fijación con suturas, barras metálicas retro o transesternales, mallas de Dacron, miniplacas de titanio o de materiales bioabsorbibles. La resección amplia de los cartílagos costales deformados en niños de corta edad, conduce a un déficit de crecimiento de la caja torácica y puede producir trastornos funcionales con limitación de los movimientos respiratorios y una restricción de la capacidad pulmonar. Este hecho, ha sido bien descrito por Peña (1990) y Haller (1996). Una novedosa intervención descrita por Judet en 1954, consistía en darle la vuelta al esternón una vez desinsertado de los cartílagos costales malformados y realizando una esternotomía a nivel del inicio del embudo. Esta técnica tuvo mucho predicamento en Japón por Wada que en 1970 publicó una larga serie. La infección y necrosis esternal constituían su mayor inconveniente.

De todas estas técnicas descritas, muchas de las cuales todavía continúan en uso, ninguna es aceptada universalmente como procedimiento óptimo. Todas presentan un riesgo de recurrencia tardía desde un 2% a un 20%, lo cual hace difícil el manejo de estos pacientes.

En 1998 publica Nuss su experiencia de 10 años  de elevación del esternón con una barra retroesternal introducida por dos pequeñas incisiones bilaterales, sin resección o sección de los cartílagos costales ni estereotomías, con una técnica minimamente invasiva realizada por toracoscopia. Esta técnica, muy bien fundamentada desde el punto de vista del comportamiento de la estructura ósea esternocostal, ha sido bien aceptada por la comunidad quirúrgica, por no precisar de resecciones óseas, tiene una mínima perdida sanguínea, un corto tiempo quirúrgico, pocas complicaciones, unos resultados muy aceptables y un retorno muy rápido a la actividad diaria regular. Desde su presentación original, se han hecho varias modificaciones tanto en lo que se refiere a la técnica, los instrumento y los métodos de fijación de la barra subesternal, lo que ha reducido substancialmente los riesgos de la operación y las complicaciones.

Otras técnicas, también a tener en cuenta, son los rellenos del defecto con prótesis de siliconas a medida ( Allen 1979, Marks 1984), inyecciones de diversos polimeros (Pacine 2002, Hedèn 2007) y recientemente la campana de succión (Schier 2006) y la remodelación torácica mediante dispositivos magnéticos (Jamshidi y Harrison 2007), métodos que requieren todavía una mejor evaluación.

En España, son pocas las publicaciones existentes sobre esta malformación, destacando la de Vega Díaz en 1961 y los trabajos de Serrano Muñoz de la Fundación Jiménez Díaz en 1969 y 1982. En el ámbito de la cirugía pediátrica, destacar los trabajos del L. Bento en 1982, 1994, 1997 y 1999.